Plus tard, je serai chirurgien

Pr Dominique Le Nen

Professeur des Universités – Chirurgien des hôpitaux
Chef du service de chirurgie du membre supérieur – SOS Mains – CHRU BREST


« Ce n’est pas une âme, ce n’est pas un corps… c’est un homme » Montaigne

Il m’est impossible de regretter la voie que fut la mienne, celle du cancre qui à l’âge de 11 ans fut un jour illuminé par la première greffe du cœur, le 3 décembre 1967, qui découvrit ce qui deviendrait sa passion, la chirurgie, et qui apprit à ses parents incrédules le métier qui serait le sien, celui de chirurgien.

Depuis lors, ma vie a pris un sens, en fait tout son sens, car je vis pour la chirurgie.

La question posée aujourd’hui, en 2021, concerne « le sens » de ma profession, celle de professeur des universités et chirurgien des hôpitaux. Ces deux « valences » d’une même carrière sont intimement liées dans le quotidien d’une activité tournée vers le soin et l’enseignement.

Enseignement et soin

L’une des principales facettes de cette profession est celle du soin, indistinctement inséparable de la relation avec le patient. La chirurgie, hyper-technique, hyper-exigeante en termes d’investissement personnel, réclame, pendant et au détour d’une très longue formation, une immense minutie, une habileté manuelle, une attention de chaque instant, une très grande disponibilité, un sang-froid et une résistance physique et nerveuse hors du commun. L’acte d’opérer requiert un self-control absolu ; une préparation du geste tout d’abord, que le chirurgien visualise en amont, qu’il revit mentalement, et aussi une préparation dans l’esprit quand l’acte présente un caractère complexe, voire périlleux, pour éviter que des perturbations dans sa gestuelle bouscule le déroulement d’une intervention qui doit se réaliser au mieux « dans les règles de l’art ». Le patient quant à lui, amené à accepter « l’inacceptable » dans l’acte du franchissement de son enveloppe cutanée, confie son corps au chirurgien, à toute l’équipe chirurgicale, au travers d’une relation de confiance générée par une importante préparation préopératoire ; il se retrouve totalement dépendant de l’action de nos mains, de nos doigts ; la charge de responsabilité qu’il nous délègue est forte et créera d’autant plus de frustration que le résultat ne sera pas celui escompté. Toute action délétère a en chirurgie un pouvoir potentiel de nuisance qui peut avoir de graves conséquences.

L’autre facette de ma profession est l’enseignement, au lit du patient, au bloc opératoire, dans les écoles paramédicales et les universités. Opérer avec nos internes au travers d’un véritable compagnonnage, leur enseigner le bon geste, avec l’instrument adapté, leur transmettre nos connaissances, leur apprendre à raisonner et à en faire les chirurgiens de demain, voilà est un des plus beaux rôles de la relation de maître à élève, un magnifique défi. L’enseignement demande dévouement et abnégation, un véritable don de soi, mais pour combien de moments de partage, de joie à transmettre et de satisfactions. Vous l’aurez compris, la relation d’enseignant à enseigné est et restera une relation humaine, que la pandémie qui nous touche depuis plus d’un an a métamorphosée d’une manière déconcertante et qui implicitement amène à nous faire prendre conscience du caractère fondamental de la relation directe, non virtuelle – ou bien à la marge – d’une présence entre enseignant et enseigné. Car tel est le sens de notre médecine qui doit rester relationnelle, sensible et profondément humaine.

Pour moi, le soin et l’enseignement, en France comme à l’étranger en mission humanitaire, se résument en un mot : l’engagement. Donner, se donner à l’autre confine au sacerdoce, mais est-ce « politiquement correct » d’écrire cela de nos jours où prend place une nouvelle société, davantage tournée vers le loisir, société où l’humain risque de s’autocentrer, de s’autosuffire, de se réduire à une posture de consommateur compulsif afin de satisfaire ses instincts les plus basiques ? À l’instar du corps infirmier, que les médias ont remis à l’honneur avec la crise du COVID, profession pour laquelle je voue une réelle admiration et qui représente l’exemple type du don vers l’autre, je suis persuadé que toutes ou tous les individus ne possèdent pas les mêmes aptitudes à soigner. Il y a toujours derrière la volonté de franchir le pas des instituts de soins infirmiers comme des facultés de médecine et des sciences de la santé un sens, une volonté de soigner, de procurer le bien-être, de venir en aide.

L’humain… toujours l’humain

La période que nous vivons depuis le début du printemps 2019 est particulière. Quel que soit le lieu — privé, espace public, entreprises, institutions… —, l’absence de lien social direct touche les plus fragiles d’entre nous ; le manque d’humanité, conséquence d’une informatisation imposée tel un diktat, cause de vrais dégâts psychologiques. La crise nous apprend implicitement que l’humain, la relation humaine tient une place prépondérante dans le rapport à l’autre, et actuellement, nous observons les limites d’une société soudainement dématérialisée.  

Pour en revenir à ma profession, la chirurgie, elle ne doit pas faire de nous des techniciens purs. La technique certes autorise des prouesses, des gestes sécurisés, mais rien ne serait véritablement parfait si nous ne prenions pas en charge la femme, l’homme ou l’enfant qui se cache sous l’identité du « patient », l’être humain dans toute sa dimension holistique. Pour illustrer mon propos, l’art chirurgical comporte toujours une volonté de perfection — faire au mieux — dont l’objectif principal vise à améliorer les conditions de vie, voire sauver celle de son prochain. C’est la raison pour laquelle le risque doit bien être mesuré et comparé à chaque décision opératoire au bénéfice du patient — en cela, le principe de bienfaisance hippocratique doit demeurer une préoccupation de chaque instant : primum non nocere, deinde curare. Le sens de notre profession est de faire le bien, et ne jamais faire passer la technique avant les intérêts du patient lui-même. Cela signifie tout simplement qu’une pathologie ne relève pas toujours d’un acte chirurgical, même si celui-ci est parfaitement justifié. Pour être plus précis, lorsque je me retrouve face à un patient au moment de décider une intervention, il pose et/ou se pose implicitement trois questions décisives qui mobilisent des critères : « que puis-je proposer », « puis-je opérer », « dois-je opérer » ? À la première, je mobilise principalement mes connaissances anatomiques et techniques, mon expérience de décennies de chirurgie ; pour la deuxième, je laisse à l’anesthésiste où à la discussion en binôme la décision finale d’opérer… ou non, en fonction des comorbidités, alors que dans la troisième, peut-être la question la plus essentielle des trois, je considère avant tout le patient en tant que personne, entité physique et psychique, et je dois en permanence adapter mon discours en essayant de le replacer dans son environnement personnel et professionnel, avec la plus grande neutralité[.

Faudrait-il, faudra-t-il que je me pose une quatrième question : et maintenant, combien cela va-t-il coûter ? Vais-je retenir telle ou telle indication, non pas en fonction du patient, de son bilan, mais en fonction du coût potentiel de son intervention ? Les dérives sont innombrables, dangereuses, inquiétantes. Gageons que nous n’ayons jamais à faire ce choix éthiquement difficile, choix qui se pose dans les pays soumis à de grandes difficultés économiques, comme par exemple le Vénézuela, voire aux États-Unis, où la couverture sociale précaire de certains les fait reculer face au coût opératoire.

La perte de sens… un risque actuel

Le sens de notre profession est de nos jours fortement remis en cause. Plus une femme ou un homme s’investit dans sa profession médicale ou paramédicale, plus la menace est grande.  Cette menace a un nom : le burn-out ; elle a aussi une origine, le fossé qui se creuse entre une administration pléthorique, sourde, toute puissante et éloignée du terrain, et ceux qui soignent auprès du patient. Dans un monde « globalisé et interconnecté, dominé par l’économie et la marchandisation de tous les aspects de la vie », dans ce monde qui bouge en permanence et très vite, le lien au soin, au patient en est forcément affecté, poussant le soignant à des conflits de valeurs, à prendre sur lui, à intérioriser souvent un mal-être qui confine dans certaines situations au burn-out.

N’oublions néanmoins jamais ce qui réunit les professionnels de – et autour de – la santé. Repensons aux fondamentaux de la chirurgie et de la médecine, interrogeons-nous sur les missions de l’hôpital et revenons à ce qui en détermine le rôle essentiel : sa dimension sociale. D’une mission originelle d’accueil de la misère sociale et de la maladie, puis de sa mission de recherche et d’enseignement, il a évolué vers la situation actuelle qui fait de plus en plus de l’hôpital un service public, industriel et commercial qui a pour conséquence de déboucher sur un primat absolu donné à la rentabilité économique, au lieu de continuer à lui conférer une dimension sociale, les administrations traquant toute possibilité de recette et d’économie en scrutant les rapports d’activité et le taux d’occupation des lits.

Le chirurgien n’accepte pas la problématique actuelle de la santé dont la maîtrise des coûts est au centre de tous les discours, de toutes les réformes des dernières décennies. Personne ne peut nier que la santé à un coût, et le coût forcément des contraintes. Sur quels critères peut-on alors fonder une décision équitable pour la personne en soin lorsqu’il s’agit de choisir entre deux impératifs souvent contradictoires : préserver la santé d’un individu et gérer au mieux celle d’une communauté de personnes? Autrement dit, doit-on suivre une logique de santé solidaire mutualisée, ou affecter au mieux les fonds publics dans le sens d’un bien commun auquel chacun a droit ? Le déficit chronique de la santé oblige les tutelles à modifier un concept cher à notre éthique, celui d’une prise en charge centrée sur la personne, égalitaire, pour une démarche centrée vers la population, le soin au bénéfice du plus grand nombre. La première est « égalitariste ». Ce qui est juste dans ce concept, c’est l’action qui respecte la dignité de la personne humaine, comme l’égalité du soin. La seconde est « utilitariste », économique, faisant passer la personne derrière une considération collective, faisant valoir une distribution rationnelle des services de soin en fonction des besoins à l’échelle collective. La vision utilitariste est une vision équitable du soin : le plus grand bonheur pour le plus grand nombre. Et l’on voit bien se confronter deux logiques, je dirai deux visions éthiquement opposées de la chirurgie, celle plutôt de nos directeurs d’hôpitaux, appliquant à la lettre plutôt ce principe utilitariste, et la vision égalitariste des praticiens. Les contraintes éthiques et économiques du système hospitalier, comme celles du cadre plus général de la démocratie, s’inscrivent précisément entre ces deux concepts apparemment inconciliables de « valeur inconditionnelle » de la personne et de «  satisfaction du plus grand nombre ». « L’exercice de la médecine met le médecin du côté des gens, des patients, des malades, pour défendre leurs intérêts propres et non l’intérêt économique, politique et social collectif. Ceci relève, bien sûr, d’une articulation complexe, mais qu’il s’agit de soutenir. »[

Conclusion

C’est la passion pour son métier qui accompagne le chirurgien au quotidien, alors qu’il transgresse le corps dans le respect le plus total de l’être humain. Elle l’imprègne, l’accompagne, l’aide à faire face à toutes les situations, heureuses, difficiles, déstabilisantes. Cette passion, élixir propre à le prémunir des effets désastreux du diktat de l’économie, lui procurera, nous pouvons l’espérer, cette part d’inconscience qui lui permette d’exercer dans une structure dans laquelle il devient, malgré lui, un des nombreux agents. Malgré les difficultés et les contraintes, la profession de chirurgien et de professeur des universités qui anime ma vie ne me fera jamais douter du choix qui fut le mien, car rien au monde n’est plus beau ni plus appréciable que de transmettre, d’éduquer et de soigner, en d’autres termes d’agir pour le bien-être de l’autre.

Dominique Le Nen

dominique.lenen@chu-brest.fr

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